Sous la responsabilité hiérarchique des co-directrices de la structure, vous serez amené(e) au quotidien à établir, organiser et gérer des liens permettant l'optimisation de la prise en charge sanitaire, sociale et médicosociale d'une personne dans un parcours de santé complexe. Votre rôle consistera principalement à réaliser des évaluations médico-psycho-sociales / multidimensionnelles sur tous les lieux de vie, à assurer la coordination des parcours de santé complexes (complexité médicale et/ou psychosociale et/ou complexité ressentie) auprès des équipes de soins primaires, médico-sociales et sociales en lien constant avec l’hôpital et en accord avec le projet de santé de l’usager.

En lien avec les médecins et les autres membres de l’équipe pluridisciplinaire, après concertation en réunion d’étayage, l’infirmier coordinateur a pour missions de :

• Réaliser des évaluations multidimensionnelles itératives des situations présentant une complexité médicale et/ou psychologique et/ou sociale au domicile et/ou en établissements médico-sociaux,
• Accompagner le patient dans son parcours de santé ainsi que son entourage et les professionnels,
• Faire des propositions adaptées à la situation de la personne prise en charge,
• Co-construire avec le cercle de santé et en accord avec l’usager un plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) et en assurer le suivi,
• Contribuer et/ou mettre en place les actions préconisées dans le PPCS et si nécessaire orienter vers les professionnels compétents,
• Conseiller et orienter les professionnels et les familles,
• Apporter au sein d’une équipe composée de professionnels de santé et du social son expertise dans son domaine de compétence
• Participer à la coordination des interlocuteurs concernés par les parcours de santé complexe (établissements de santé, libéraux, réseaux, associations..., organiser des concertations de professionnels concernés par une situation afin de les épauler dans l’accompagnement,
• Opérer une démarche d’acculturation aux soins palliatifs auprès de toute personne (patient, entourage et professionnels,
• Renseigner et mettre à jour les données du dossier du patient.
• Rédiger des comptes rendus relatifs aux différentes réunions partenaires, institutionnelles….
• Participer au recensement des ressources médicales, psycho-sociales… du territoire et informer sur ces ressources
• Réaliser une veille et recherche professionnelle
• Accueillir, informer et former des nouveaux personnels, des stagiaires et des professionnels de santé
• Participer à la formation des professionnels.